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①本人名前
②年齢
③住所
④連絡先(携帯など)
⑤メールアドレス
⑥障がいの種類、状態
⑦職業/学校/そのほか
⑧趣味
⑨特技
⑩これまでにメディア関係で出演したことや、関わったことなど
⑪《 北海道・障がい者タレント芸能事務所~ケセランパセラン 》で、
   やってみたいこと(どんな夢でもかまいません)
⑫ショートムービー『映画:ケセランパセラン』に出演の希望の有無
⑬事務所に聞いてみたいこと
⑭付添い人お名前(本人との続柄)

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