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①本人名前
②年齢
③住所
④連絡先（携帯など）
⑤メールアドレス
⑥障がいの種類、状態
⑦職業／学校／そのほか
⑧趣味
⑨特技
⑩これまでにメディア関係で出演したことや、関わったことなど
⑪《 北海道・障がい者タレント芸能事務所～ケセランパセラン 》で、
　　 やってみたいこと（どんな夢でもかまいません）
⑫ショートムービー『映画：ケセランパセラン』に出演の希望の有無
⑬事務所に聞いてみたいこと
⑭付添い人お名前（本人との続柄）

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